1. Πόσο συχνά επισκέπτεστε τον γιατρό σας για κάποιο πρόβλημα;

2. Έχετε διαγνωστεί με:
καρδιολογικά προβλήματα(αρτηριακή υπέρταση, στεφανιαία νόσο)θυροειδοπάθειααγγειακό εγκεφαλικόορμονολογικά προβλήματανόσο νεφρώνπνευμονική νόσονευρολογική νόσοηπατική νόσοσύνδρομο ευερέθιστου εντέρουάσθμααλλεργίεςψυχιατρική νόσογυναικολογικό νόσημα

3. Αναφέρατε άλλα νοσήματα:

4. Έχετε εκτεθεί σε χημικά ή τοξικές ουσίες;ΌχιΝαιΊσως

5. Καπνίζετε;
ΌχιΝαι

5.1 Αν ναι, πόσο;

5.2 Και για πόσο διάστημα:

6. Κάνετε άσκηση;
ΌχιΝαι

7. Έχετε έντονη καθημερινή δραστηριότητα;
ΌχιΝαι

8. Αισθάνεστε κόπωση;
ΌχιΝαι

9. Αναφέρετε πιθανή λήψη φαρμάκων ή συμπληρωμάτων

10. Τι σας ενοχλεί περισσότερο;

11. Τι έχει αλλάξει στην καθημερινότητά σας;

Προσωπικά Στοιχεία

Ηλικία

Όνομα

Επώνυμο

Προτιμώμενες Ώρες Ενημέρωσης
ΠρωίΑπόγευμα

Διεύθυνση

Πόλη

Τηλέφωνο

E-mail

Μήνυμα

Αποδέχομαι
Διάβασα και αποδέχομαι τους όρους χρήσης, την πολιτική απορρήτου και τα cookie regulations σύμφωνα με την νομοθεσία GDPR και συναινώ για την διάθεση των προσωπικών μου δεδομένων.